Sokan találkozhattak már olyan, Amerikából származó videókkal, ahol kórházi betegek mutogatják a forintban akár több tíz millióra rúgó számlájukat. Erre a magyar „ingyenes” közegészséghez szokott nézőben felmerülhet a kérdés, hogy ezt a társadalom alsóbb rétegei hogyan engedhetik meg maguknak. A valóság – ahogy az lenni szokott – összetettebb, mint azt a 2 perces Facebook-videók beállítják: Amerika igazából nem a szegényeket, hanem az adófizetőket hagyja az út szélén.
A közhiedelemmel ellentétben az USA egészségügyi rendszere a világon az egyik legprogresszívebb, ahol a szegények nemcsak ingyen kapják az egészségügyi ellátást, hanem jobbat is kapnak, mint a nekik azt finanszírozó közép- és felső osztály. Első körben a Medicare és Medicaid programokat mutatom be, amelyek keretein belül 2024-ben az USA több mint 130 millió lakosa élvezte a kvázi ingyenes egyészségügyi ellátást.
Az amerikai egészségügyről szóló sorozattal (amelynek ez az első része és a többi, a témában írt anyagomat követi) egy Mythbuster-szerű feladatot akarok ellátni az amerikai egészségügyi szektor működésével és az egyre nagyobb súlyt kapó állami programokkal kapcsolatban.
Honnan is miért indult?
Az USA 1965-ös vietnámi hadbalépését követően követően több százezer háborús sebesült érkezett haza, akik gyakran az önellátásra sem voltak képesek. A szövetségi kormányra egyre nagyobb nyomás nehezedett, hogy valamiféle szociális hálót létesítsenek a hősként tisztelt háborús veteránoknak és rászorulóknak. 1965. július 30-án Lyndon B. Johnson elnök aláírta a Social Security Amendments of 1965 törvényt, amellyel egyszerre indult el a Medicare (idősek szövetségi egészség biztosítása) és a Medicaid (alacsony jövedelmű embereknek egészségbiztosítása).
A politika célja kifejezetten a legsebezhetőbb rétegek – az idősek, a fogyatékkal élők és a nagyon alacsony jövedelműek – egészségügyi kezelési költségének szétterítése volt a társadalom egészére.
Ahogy az lenni szokott (mint a szövetségi kormány által nyújtott diákhitel vagy az inflációcsökkentési törvény megújulóenergia-támogatásai esetében): ezt a racionális keretek között működő programot a populisták Barack Obama vezetésével felkarolták, és egy gigászi jövedelem-újraelosztási programmá alakították át, aminek nagyját a középosztály fizette.
Mit kapnak az adófizetők a pénzükért?
A három alrészből álló Medicare program a világ legnagyobb közegészségügyi programja, amire 2024-ben már több mint 1100 milliárd dollárt, körülbelül öt magyar GDP-nek megfelelő összeget költött el az állam.
- Medicare Part A, amely a fekvőbeteg ellátást foglalja magában, minden 65 év feletti amerikai állampolgár megkapja, amennyiben legalább tíz évnyi társadalombiztosítási járulékot fizetett. Emellett külön kivételek vonatkoznak azokra, akik egészségügyi okok miatt nem voltak képesek 10 év munkaviszonyt felmutatni. A fizetendő önrész kórházi tartózkodásonként maximum 1600 dollár.
- A Medicare Part B a sürgősségi orvosi ellátásokat és diagnosztikai szolgáltatásokat fedezi a 65 év feletti lakosságnak. A Part B havi díja a jövedelem alapján kerül meghatározásra: körülbelül havi 185 dollár az idei évben átlagosan, ami az évi 60 ezer dolláros medián jövedelem mellett nem viseli meg túlságosan a pénztárcát. Ebből a díjból számtalan ingyenes szűrésre jogosultak a páciensek, mint például rák- és kardiológiai szűrés, vagy laborvizsgálatok. A teljes költség 20 százalékát ezenfelül betegeknek maguknak kell fizetni. Ez a szám magasnak tűnhet, de a privát piacon ennél magasabb hozzájárulási ráták a megszokottak. A 20 százalék még ezek fényében is ijesztőnek tűnhet, de a Part B mindössze kisebb diagnosztikai vizsgálatokat takar, amennyiben valakinek komolyabb baja van, az már a fekvőbeteg-ellátáshoz, azaz a Part A-hoz tartozik, ahol 550 ezer forintnál többet semmiképpen nem kell zsebből állni.
- A Medicare Part D (A „Part C” gyakorlatilag az A, B, és D kombinációja néhány extra szolgáltatással)a vényköteles gyógyszerek támogatására szolgál, és igénybe vehető akárkinek, aki a Part A-ra vagy Part-B-re jogosult. Díja mindössze havi 30 és 50 dollár között mozog. Ezért cserébe a gyógyszerek árának körülbelül 80 százalékát állja a biztosítás, és amennyiben a hozzájárulásunk meghaladná az évi 2000 dollárt, onnantól minden költséget a Medicare áll.
Az adófizetőket az út szélén hagyják
Minden, a szövetségi szegénységi küszöb 138 százaléka alatt kereső állampolgár (ami egyedülállók esetén ez forintban számolva havi 608 ezret jelent, még a dollár idei gyengélkedése után is) jogosult a Medicaid szolgáltatásaira (Barack Obama csomagja emelte 138 százalékra a korábbi 100 százalékról). Ennek a feltételnek 2025-ben több mint 71 millió ember felelt meg.
A Medicaidet legjobban egy all-inclusive biztosítási programként írhatjuk le: a kórházi ellátástól a betegszállításon át a „családtervezési” szolgáltatásokig sok mindent áll a program. A Medicaid a Medicare-rel ellentétben mindössze alacsony mértékű önrészt és hozzájárulást igényel, például orvoslátogatásonként maximum 4 dollár fizetendő saját zsebből. A hozzájárulás és önrész lekorlátozása, mint ahogy az lenni szokott, erkölcsi kockázatot teremt és a páciensek mindig a legdrágább megoldást fogják preferálni.
Az erkölcsi kockázat, azaz moral hazard a közgazdaságtan területén azt jelenti, hogy az egyik fél kockázatos vállalkozásba kezd, és egy másik félre terheli a kockázatot részben vagy egészében, gyakran annak beleegyezése nélkül, sőt, akár annak tiltakozása ellenére. Másé a haszon, és másé a kár.
Nem csak a páciensek, hanem az orvosok ösztönzői is erkölcsi kockázatot teremtenek, például, hogy a Medicare-ben orvosok a kiadott gyógyszerek árának 6 százalékát kapják kompenzációnak. Így értelemszerűen a lehető legdrágább gyógyszereket ajánlják orvosok pácienseiknek, akik, mivel amúgy sem ők állják a számlát, gondolkodás nélkül rábólintanak az ajánlásra.
Nem meglepő ezek fényében, hogy a Medicaid jelentősen többe kerül fejenként a rendszernek, mint a magánbiztosítások. Magyarán nemcsak, hogy egészségügyi ellátást kapnak a szegények ellenkompenzáció nélkül, hanem még jobbat is kapnak, mint akik saját magunknak fizetik a biztosítást. Mint egy szociális jellegű intézkedéscsomag: a Medicaid is a legalacsonyabb rétegeknek kedvez a középosztály kárára.
Mit hozott az Obamacare?
A Medicaid és Medicare program nem volt mindig ilyen kiterjedt, csak az utóbbi időkben találták meg a populista politikusok, hogy az „ingyen pénz” mellett az „ingyenes szolgáltatások” is eléggé jól le tudják kenyerezni a választókat.
Mint ahogy azt megszokhattuk az amerikai csomagoktól, az Obamacare is egy kellően ironikus nevet kapott, „A betegek védelméről és megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény” (Patient Protection and Affordable Care Act) 2010-ben négy ponton változtatott:
- Azok a családok, amelyek jövedelme nem haladja meg a szövetségi szegénységi szint 400%-át, de meghaladja a fennt említett 138%-ot, levonhatják az adóalapból az egészségbiztosítás költségeinek azt a részét, amely meghaladja a bruttó jövedelmük 7,5%-át
- 10 „alapvető” egészségügyi szolgáltatás kötelező fedezete – sürgősségi ellátástól a pszichiátrián át a gyermekfogászatig – minden új magánbiztosításban.
- Egészségügyi kockázati alapú prémiumok betiltása. A magánbiztosítók, csak a kort, lokációt és dohányzási szokásokat vehetik figyelembe a díjak megállapításánál. A kort is csak limitált mértékig, mivel a maximum díj az időseknek nem haladhatja meg a fiatalok által fizetett díj háromszorosát.
Könnyen ki lehet szúrni, mi a baj ezekkel a szabályokkal: a költségeket az öregekről a fiatalokra hárítja át a kockázati besorolás limitálásával, illetve a középosztály zsebéből az orvosi szektorba lapátolja a pénzt a kötelezően előírt szolgáltatásokkal. A Manhattan Intézet elemzése szerint ezek az intézkedések magukban 41 százalékkal emelték meg a piaci alapú biztosítási díjakat, a megemelkedett Medicaid-költekezésről nem is beszélve, amiket csakugyan a felső-középosztály fizet meg, adóban explicit módon.
A megemelkedett egészségbiztosítási díjak a középosztályt büntetik a legjobban, mivel ez egy implicit általány adó, azaz mindenki ugyanannyit fizet jövedelmétől függetlenül. A középosztály, akik már pont nem férnek be az állam által favorizált csoportba, a nehezen megkeresett pénzének sokkal nagyobb százalékat „adózza” le, mint a felső osztály. Természetesen a kampányígéretekben erről szó sem volt, csak a felső két százalék megadóztatásáról. „Well done Barack!”
Konklúzió
Már személyesen több embertől is hallottam, és véleményem szerint a lakosság nagy részének fejében valójában ez a kép is él a fejében: az USA „immorális” egészségügyi rendszerében a szegényeket hagyják meghalni, ha nincs pénzük egészségügyi ellátásra. A valóság azonban az, hogy az Egyesült Államokban a szegények nemcsak ingyen egészségügyi ellátást kapnak, hanem egyenesen jobbat, mint az azt nekik finanszírozó felső- és középosztály.
Borítókép: a Medicaid megvágása ellen tüntető egészségügyi dolgozók Washingtonban, 2025 június 23-án.
Markovics Áron, a HOLD elemzőjének többi írását itt böngészheted a HOLDBLOG-on.